Статьи

Дайвинг и зрение. Научная статья.

Дата публикации: 26.09.2015


УДК 617.7+613.62]-02-07-08:797.215+613.643

Vision and diving
 Kryuchyna Ye.A.1,2, Truhan I.V.2, Saltykov O.B.2,Veremeyenko S.M.2
1 Kyiv Clinical Нospital № 10, Kyiv, Ukraine
2 ID’C club, Kyiv, Ukraine

Abstract. The analysis of the literature was carried out using electronic scientometric database Scopus, Web of Science, Ulrich's Periodicals, eLIBRARY.RU, Google Scholar, PubMed, Medline, Ukrainian and Russian databases (http://www.yandex.ru, http://www.rambler.ru, http://www.aport.ru, http://www.meta.ua,  http://www.nbuv.gov.ua), published scientific articles, textbooks and guidelines devoted to underwater and hyperbaric medicine and pathology the organ of vision for the period 1950 to 2014. The paper discusses issues influence the underwater environment on the function of the visual analyzer, design features and the use of underwater optics,  fitness diving (including after various types surgical interventions on the eye) with ophthalmic pathology. Presents modern classification, features of etiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis and treatment of acute and chronic pathology of the vision associated with diving, underwater and сaisson work described indications for hyperbaric oxygen therapy in patients with ophthalmic pathology, offered new avenues for expansion absorptive capacity underwater environment for people with disorders of the vision.

Key words : diving – vision pathology

Зрение и дайвинг

Крючина Е.А.,1,2 Трухан И.В.2, Салтыков А.Б.2

1Городская клиническая больница № 10, Киев, Украина

2 ID’C club, Киев, Украина

Реферат. Проведен анализ литературы с использованием электронных наукометрических баз данных Scopus, Web of Science, Ulrich's Periodicals, eLIBRARY.RU, Google Scholar, PubMed, Medline, украинских и российских баз данных (http://www.yandex.ru, http://www.rambler.ru, http://www.aport.ru   http://www.meta.ua, http://www.nbuv.gov.ua), печатных научных статей, монографий и руководств, посвященных подводной и гипербарической медицине и патологии органа зрения за период c 1950 по 2014 гг.. В работе рассмотрены вопросы влияния подводной среды на функцию зрительного анализатора, особенности конструкции и использования подводной оптики,  фитнесс-дайвинга (в том числе после различных вариантов перенесенных оперативных вмешательств на глазу) при офтальмологической патологии. Представлены современные классификации, особенности этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения острой и хронической патологии органа зрения, связанной с дайвингом, водолазными и кессонными работами,  описаны показания к проведению гипербарической оксигенотерапии у пациентов с офтальмологической патологией, предложены новые направления для расширения возможностей освоения подводной среды у людей с патологией органа зрения.

Ключевые слова: дайвинг-патология зрения

 

Актуальность.  Адаптация организма в условиях подводной среды, связанных с дисбарией, физическими нагрузками, гипотермией, психоэмоциональным стрессом и пр. обеспечивается скоординированными в пространстве и во времени специализированными функциональными системами [1,3,48]. Характер механизмов регуляции и функциональные резервы адаптации определяют устойчивость организма к нагрузкам, которые возникают в процессе погружения человека под воду. Известно, что важную роль в организации этого процесса играют сенсомоторные системы [3]. Сегодня не вызывает сомнения наличие прямой связи  между острыми и хроническими поражениями различных структур зрительного анализатора у лиц, находившихся под повышенным давлением водной среды, с воздействием неблагоприятных факторов гипербарии [11,13,38,41]. Однако в литературе имеется  достаточно мало данных о влиянии гипербарической среды на функционирование органа зрения, как в норме, так и при патологии, также отсутствуют сведения о роли этого фактора в формировании общей патологии,  и о последующем развитии функциональных и органических офтальмологических изменений. Существующие исследования в основном представлены описанием единичных клинических случаев, многие из них противоречивы, работы, соответствующие критериям доказательной медицины касательно данной проблемы, практически отсутствуют [6,8,26,36].  В то же время формирование газовых пузырьков при повышенном давлении в передней камере глаза змеи было описано еще R. Boyle в 1607 году. [15].  По статистике, с  каждым годом увеличивается количество людей, занимающихся как рекреационным и техническим дайвингом (приблизительное количество спортивных дайверов в США составляет около 4 млн/год [35] (подобная статистика в Украине к сожалению отсутствует), так и профессиональными водолазными и кессонными  работами. В то же время  согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения во всем мире насчитывается около 285 миллионов человек,  страдающих патологией органа зрения, при этом основными причинами нарушения зрения являются нескорректированные аномалии рефракции - близорукость, дальнозоркость или астигматизм – 43%, катаракта – 33%, глаукома – 2%  [47].  Вышеизложенное делает проблему определения показаний  и противопоказаний к занятиям как рекреационным и техническим дайвингом, так и водолазными и кессонными работами, разработке стандартов офтальмологического скрининга, мониторинга и обследования  дайверов, водолазных и кессонных рабочих, выбора специального оборудования, прогнозирования развития, профилактику и лечение возможных развившихся  офтальмологических осложнений у лиц  с исходной/прогнозируемой/ развившейся патологией органа зрения крайне актуальной.

Влияние подводной среды на функцию зрительного анализатора. В водной среде значительно изменяется  функционирование зрительного анализатора, что вызвано как снижением освещенности и ухудшением видимости в воде, так и характеристиками преломляющих сил воды и сред глаза [29,34,43]. При отсутствии искусственного освещения видимость предметов, находящихся под водой, зависит от прозрачности воды и условий естественного освещения, что в свою очередь зависит от глубины расположения предмета в воде и времени суток. Количество отраженных от поверхности воды лучей зависит в основном от угла их падения на воду - чем больше угол падения, тем больше отражение. В дневное время, когда в средних широтах угол падения солнечных лучей невелик (менее 30°), поверхность воды отражает всего 2% лучей. В утреннее и вечернее время, когда угол падения приближается к 60°, количество отраженных лучей возрастает до 21%. При волнении моря количество отраженных лучей становится во много раз больше. Вода активно поглощает световые лучи, при этом интенсивность дневного света на глубине 4,5 м составляет 1/4, а на глубине 15 м – 1/8 от естественного. Опыт, полученный при погружениях на различные глубины в батискафах, свидетельствует о том, что солнечный свет проникает лишь на глубину 450 м. Вода представляет собой синий светофильтр, тем более густой, чем толще слой воды. Все краски с увеличением глубины меняются. Так, красный цвет на глубине около 5 м становится бордовым, затем с увеличением глубины постепенно превращается в коричневый, а за пределами 12 м  – в темно-зеленый. На глубине 20-30 м все цвета сизо-серые, однотонные и тусклые [3]. Дайверу/водолазу необходимо знать, что, поранившись на глубине, он не увидит красной крови и может не заметить начавшегося кровотечения, учитывая то, что болевые ощущения в морской воде заметно притуплены, вследствие чего возможна незаметная большая потеря крови. Под водой человеку часто приходится пользоваться искусственным светом. При этом наиболее эффективными являются желтые лучи — своеобразный компромисс между красным светом, в основном поглощаемым водой, и голубым, интенсивно отражающимся от взвешенных в воде частиц. При работе в мутной воде может оказаться неэффективным и искусственный свет, однако в случае необходимости можно воспользоваться приспособлением, которое представляет собой коническую трубку, напоминающую по форме мегафон, длиной 45— 60 см, оба конца которой закрыты обыкновенным стеклом. Эта трубка, заполненная чистой водой, дает возможность видеть в мутной воде при прикладывании более узкого ее конца к глазу, а более широкого к рассматриваемому предмету. Заполнение таких трубок воздухом привело бы к возрастанию плавучести прибора и потребовало бы увеличить его прочность. Это простое приспособление было предложено  Glass и известно среди водолазов под названием «глаза Гласса».

            Преломляющие среды глаза (роговица, жидкость передней камеры глаза, различные слои хрусталика и стекловидное тело) имеют разные коэффициенты рефракции [16]. Общая преломляющая сила отдельных сред и всего глаза представляет собой сумму положительных и отрицательных показателей силы преломления отдельных составляющих элементов. При аккомодации в состоянии покоя преломляющая сила глаза составляет около 62 диоптрий, из которых 43 диоптрии относятся к роговице и 19 – к хрусталику. Путем аккомодации преломляющая сила хрусталика может быть увеличена примерно на 10 диоптрий в возрасте 20 лет и на 4,5 диоптрии - в возрасте около 40 лет. Такая преломляющая сила глаза при аккомодации в покое наблюдается при проникновении световых лучей из воздушной среды, имеющей преломление 1,0, в преломляющие среды глаза, имеющие коэффициент преломления от 1,336 до 1,406. В воде преломляющая сила существенно уменьшается, поскольку коэффициент преломления воды (1,33299 при 20°С и 760 мм рт.ст.) приближается к показателю преломления роговицы (1,376) [3,30]. Преломляющая сила значительно утрачивается, и при непосредственном соприкосновении с водой глаз становится гиперметропическим в такой степени, что аккомодационные усилия не могут ее компенсировать [33]. Вследствие этого все видимые в водной среде предметы проецируются на сетчатке в кругах светорассеяния, а острота зрения резко ухудшается (в 100-200 раз). Если глаз с нормальной остротой зрения способен воспринимать раздельно две точки при минимальном угловом расстоянии между ними равном 10 (т.е. на расстоянии 50 см может различать нити толщиной около 0,05 мм), то в воде остаются невидимыми все объекты, толщина которых меньше 3-5 мм. Интересно, что лица с близорукостью, это когда изображение формируется не на сетчатке, а перед ней, видят в водной среде несколько лучше лиц с хорошим зрением. В данном случае жидкость со своими преломляющими способностями, как бы корректирует миопию, позволяет изображению фокусироваться не перед, а на самой сетчатке. При уменьшении освещенности, а также плохой контрастности между фоном и объектом острота зрения падает еще больше. При непосредственном соприкосновении глаза с водой уменьшается также поле зрения. Это происходит вследствие уменьшения преломления световых лучей, попадающих в глаз из водной среды, при этом на краевых зонах сетчатки не получается изображения тех точек внешнего пространства, которые проецируются на них в воздушной среде.  При наличии между водой и глазом воздушной прослойки преломляющая сила глаза полностью сохраняется, поскольку световые лучи проникают через стекла в глаз не из водной, а из воздушной среды.  В то же время наличие воздушной прослойки между водой и преломляющими средами глаза нарушает привычные представления о местоположении и величине предметов, находящихся в воде. Нарушение пространственного зрения связано с тем, что световые лучи, переходя из водной среды в воздушную, претерпевают преломление, в результате чего предметы в воде воспринимаются увеличенными и приближенными примерно на 1/4, а при наблюдении сверху кажутся приподнятыми. Расстояния между различными объектами воспринимаются неизмененными. Расположение и величина предметов под водой после некоторой тренировки оцениваются более верно, чем при первых погружениях, что обусловлено образованием новых условнорефлекторных связей. Показано, что гипербария также способствует умеренному снижению внутриглазного давления, независящему от температурных условий  [58].

Особенности использования подводной оптики при патологии органа зрения.  Как уже было указано, хорошая видимость под водой обеспечивается за счет маски. Стекла маски должны быть плоскими, так как искривленная поверхность вызывает рассеяние преломленного света и способствует зрительному восприятию предметов, находящихся под водой, в искаженном виде. При использовании большинства моделей масок поле зрения в результате рефракции и наличия у них оправы значительно уменьшается. В 1961 г. Barnard модифицировал глазной периметр для использования под водой и нанес на него зрительные поля, характерные для человека при надевании специальных очков и плавательных масок во время пребывания на воздухе и под водой. При сравнении полученных результатов с нормальными полями зрения было обнаружено, что сокращение последних при пребывании человека в маске/очках под водой выражено весьма значительно.  Когда дайвер  находится под водой в горизонтальном положении, особое значение приобретают верхние участки зрительных полей, уменьшение которых по сравнению с нормой, выражено не столь значительно. Нижняя половина зрительного поля в данном случае менее важна. Нужно отметить, что при конструировании масок и очков следует обращать внимание на необходимость улучшения бокового зрения. В этом отношении могут оказаться полезными лицевые маски с широким обзором при условии преодоления искажений в восприятии наблюдаемых объектов, возникающих в результате изогнутой поверхности у стекол таких масок.

Для людей с патологией зрения современные маски оснащены системой диоптрических линз. Диоптрические линзы для маски имеют диапазон значений  от –1 до –10 с шагом 0,5 и плюсовые диоптрические линзы от +1 до +6 с шагом 0,5 для диоптрий от +1 до +5. При подборе маски с диоптрическими линзами необходимо учитывать коэффициент преломления воды  и выбирать линзы на 0,5 диоптрий меньше, чем  исходное зрение [11]. Маски с диоптрическими линзами выпускаются разными производителями, среди них наиболее распространенными являются  Look (TECHNISUB)  (диапозон линз от  –1 до –10 диоптрий.), Oceanic Ion  (диапазон линз от –1 до –8 диоптрий), TUSA Splendive IV М-40 (диапозон линз от  +4,5 до –4,5 диоптрий), TUSA M-24 Powerview  (диапозон линз от  –1,5 до  –8 диоптрий), AQUA LUNG Look 2 (диапозон линз от  -1 до  -6 диоптрий), X-Vision,  MARES (диапозон линз от  +3  до –4 диоптрий),  MANTIS , RIFFE (диапозон линз от  –2 до  –5 диоптрий) и др. [22], в тоже время выбор маски для лиц с комбинированной и комплексной патологией органа зрения остается окончательно нерешенной задачей.

Контактные линзы и дайвинг. Согласно современным рекомендациям, лицам, занимающимся дайвингом, необходимо использовать только мягкие контактные линзы [7,9,14,22].  Жесткие (полиметилметакрилатные) контактные линзы связаны с формированием пузырьков азота в прекорнеальной слезной пленке во время декомпрессии [42,60], поэтому жесткие линзы обязательно должны иметь перфорации для выхода пузырьков газа из под линз (в противном случае не исключена возможность баротравмы роговицы) [55], при использовании жестких контактных линз описаны множественные случаи отека   и баротравмы роговицы [22,56]. Наиболее частым осложнением при использовании мягких контактных линз в дайвинге является потеря линзы, что может повлечь за собой провалы за пределы рекреационных глубин или неконтролируемое всплытие [11].

Офтальмологические операции и дайвинг. На сегодня окончательно не определены возможности и противопоказания к занятию дайвингом, водолазными и кессонными работами после перенесенных офтальмологических операций [5,19,23]. К факторам, повышающим риск послеоперационных осложнений после хирургических вмешательств на глазу, относят  инфекционные осложнения (в т.ч. эндофтальмит), вызванные морскими организмами, загрязненной водой, наличием газа в передней камере или в стекловидном теле, отрицательном давлении в воздушном пространстве маски [11].

До начала 1990-х  годов наиболее распространенной операцией для коррекции близорукости была радиальная кератотомия (РК), предложенная  С.Федоровым. Однако РК связана с рядом побочных эффектов, в т.ч. возникновение ареолы, бликов, эффектом «вспышки», изменением остроты зрения, прогрессирующей дальнозоркостью, повышением риска разрыва роговицы и др., при перепадах давления этот метод дает существенное искажение остроты зрения [11]. Продолжается дискуссия о возможности разрыва роговицы в участках надрезов, сделанных в ходе выполнения РК, вследствие баротравмы [50]. В то же время отмечено, что хотя абсолютное давление увеличивается, перепад давлений в роговице  крайне мал. Исключение могут составлять лишь единичные случаи чрезмерно сильного обжима маски. Ряд авторов не отмечают увеличения частоты офтальмологических осложнений у дайверов,  которым была выполнена РК [49]. Согласно современным рекомендациям, рекреационные дайверы, которым была выполнена РК, должны выдержать трехмесячный реабилитационный период до первого погружения с последующим постоянным контролем обжима маски, в то же время пациентам, у которых близорукость была  корректирована с использованием этой методики согласно программам ВМФ США невозможно заниматься подводным спортом/ работами,  DAN  также не рекомендует занятия дайвингом после РК [22]. С 1995 г. для коррекции дальнозоркости и астигматизма используется операция фоторефрактивной кератэктомии (ФРК) (с 1996 г. была разрешена  ВМС США  для дайверов) [22]. В отличие РК метод ФРК не требует выполнения надрезов на роговице, которые усиливают риск ее травматизации. ФРК имеет меньшее количество осложнений и более предсказуемый и устойчивый результат, чем РК,  хотя у некоторых пациентов могут развиться инфекционные осложнения или помутнение роговицы, что может ослабить остроту зрения.  После этой операции погружения можно осуществлять через две недели при нормальном течении реабилитационного периода со 100% возвратом зрения, отсутствием болевого синдрома, фотофобии и др. На сегодня наиболее перспективной технологией коррекции патологии зрения (дальнозоркости, близорукости) является LASIK (Laser Assisted In-Situ Keratomileusis). Эта методика приводит к более быстрому и лучшему восстановлению зрения, чем ФРК. Преимуществом данной операции является то, что она позволяет корректировать сильную близорукость с максимальным эффектом и минимальным повреждением роговицы. Осложнения операции LASIK наиболее часто связаны с механическим повреждением и воспалением иссеченной роговицы, сухостью тканей глаза. Выделяют три варианта послеоперационных осложнений, которые возникают вследствие действия гипербарической среды после перенесенных офтальмологических операций: полный разрыв роговицы из-за обжима маски, кератит и смещение тканей рассеченной роговицы. В то же время  подобные осложнения у дайверов не зафиксированы после использования LASIK. После LASIK необходимо как минимум на месяц воздержаться от погружений, а также делать продолжительные перерывы между сериями погружений в первое время после операции. Четкий офтальмологический мониторинг необходимо проводить  в течение 5 лет после операции [21].

«Фитнесс-дайвинг» и офтальмологическая патология. С учетом современных международных рекомендаций и консенсусов выделяют следующие противопоказания к занятиям дайвингом при патологии органа зрения [20,21,40,44,60]: наличие газа в глазу в раннем послеоперационном периоде, установленный полый орбитальный имплант, любое острое нарушение зрения (боль в глазах, диплопия, снижение остроты зрения и пр.),  состояние после  офтальмологических операций в период реконвалесценции, проблемы со зрением после перенесенной декомпрессионной болезни (ДКБ) или артериальной газовой эмболии (АГЭ), глаукома (при тяжелой потере зрения). В последнее время появились работы о влиянии гипербарии на функционирование органа зрения у людей с ангиоидными полосами сетчатки (синдром Гренблад-Страндберга). Показано, что погружения могут приводить к субретинальным геморрагиям, дальнейшему травматическому разрыву мембраны Bruch, повышению риска развития макулопатии, вследствие чего большинство офтальмологов считают наличие данной патологии является противопоказанием к занятиям дайвингом  [4].

Острая патология зрительного анализтора и дайвинг.  Наиболее частыми причинами возникновения острой патологии органа зрения у дайверов являются ДКБ, АГЭ, гипероксическпя близорукость (при использовании гипероксических газовых смесей),  кислородное отравление с поражением центральной нервной системы, баротравма глаза, укусы морских организмов, использование химических реагентов против запотевания маски, применение окситметазолина для ликвидации проблем с ушами, трансдермального скопаламина для ликвидации вестибулярных нарушений [11]. Так же описаны случаи центральной серозной хориоретинопатии [24], хориодальной ишемии [25], тяжелого кератита после дайвинга на красном коралловом рифе, требующего длительного лечения топическими стероидами, который связывают с воздействием нематоцист красных кораллов или токсин-продуцирующих органелл [28], нейропатии зрительного нерва вследствие баротравмы сфеноидального синуса [18]. Некоторые авторы отмечают, что чаcтота  изменений сетчатки у профессиональных дайверов составляет 43,3-56,2% [64]. У дайверов, которые не ныряют очень часто и неглубоко cущественной макулярной патологии (в том числе диагностированной при флуоресцентной ангиографии) не выявлено [19]. Ряд авторов отмечают, что макулярная патология в большинстве случаев определяется у лиц с ДКБ в анамнезе [51], что связывают как с васкулярной обструкцией хориодальной оболочки и сетчатки непосредственно внутрисосудистыми пузырьками азота, так и активации ими системы комплемента и коагуляции; важную роль отводят влиянию сформированных свободных кислородных радикалов.

Баротравма глаза. Наиболее часто причиной баротравмы глаза является обжатие маски или наличие пузырьков газа в передней камере глаза или стекловидном теле после витреоретинальной хирургии [10,54]. Клиническими проявлениями баротравмы глаза являются отек век, экхимозы, субконъюнктивальные геморрагии, в более тяжелых случаях – диплопия, гифема [32, 53], также описаны такие симптомы, как орбитальное и орбитальное субпериостеальное кровотечение [62,63], что в тяжелых  случаях может приводить к компрессии зрительного нерва, повышению внутриглазного давления вплоть до потери зрения.

Гипероксическая близорукость. У людей, которые испытывают длительные воздействия гипероксических газовых смесей, могут возникнуть явления прогрессирующей близорукости, которая обратима, если воздействие гипероксических смесей прекращается. Хотя эта патология является наиболее распространенной у пациентов, перенесших повторные сеансы гипербарической экспозиции кислорода по медицинским показаниям, также подобная патология отмечена у дайверов, которые делали серии длительных погружений с газовой смесью с парциальным  давлением кислорода 1.3 АТА [11].

Декомпрессионная болезнь. В структуре всех профессиональных заболеваний людей, находившихся в условиях повышенного давления газовой и водной среды, доля ДКБ составляет более 80%. Самостоятельно отмеченные симптомы ДКБ – 1,55 на 1000 погружений, леченной ДКБ – 5,72 на 100000 погружений [52]. Проблеме ДКБ в офтальмологии как в клинике, так и в эксперименте посвящено незначительное количество работ [31,39,45,57]. «Глазной» манифестацией ДКБ (7-12% всех случаев ДКБ)  являются нистагм, диплопия, дефекты поля зрения, скотомы, гомонимная гемианопия, орбикулярные глазные боли, кортикальная слепота, недостаточность конвергенции, окклюзия центральной артерии сетчатки, нейропатия зрительного нерва [17,37,59]. Невысокая частота газовой эмболии сосудов глаза с наибольшей вероятностью объясняется обильной васкуляризацией органа зрения. Экспериментально при введении воздуха в сонную артерию кролика удается вызвать появление пузырьков воздуха в артериях сетчатки, артерии резко сужаются, сосок зрительного нерва бледнеет. На глазном дне выделяется блестящая, серебристая сеть капилляров, содержащих воздух. В течение 1–2 минут воздух перемещается в вены и  далее быстро исчезает. Таким образом, аэроэмболия сосудов глаза носит кратковременный, преходящий характер. Описан случай развития катаракты у кессонного рабочего: через 8 дней после пребывания в кессоне была обнаружена почти зрелая катаракта на одном глазу, а  через два месяца - на другом. Предполагается, что при десатурации хрусталика может наступить нарушение в обмене веществ в  связи с появлением в хрусталике свободного газа (М. И. Якобсон, 1950). Клиническими офтальмологическими проявлениями другой дисбарической патологии – АГЭ, отличающейся патогенетически, преимущественно связанной с пульмонарной баротравмой на подъеме, являются гемианопиаз или кортикальная слепота. На сегодня с  целью диагностики патологии глазного дна при АГЭ и ДКБ (выявления пузырьков газа в сосудах сетчатки) рекомендуют использовать ретинальную ангиграфию (в эксперименте пузырьки газа в ретинальных сосудах у овец при 6 АТА 30 мин. донного времени при быстрой декомпрессии были выявлены в 25,8% случаев), данное исследование является безопасным, неинвазивным и также позволяет оценить состояние церебральной циркуляции [46].  Лечением офтальмологических форм ДКБ или АГЭ являются рекомпрессия/гипербарическая оксигенотерапия.

Офтальмологические лекарственные препараты и дайвинг. Наиболее часто амбулаторно используемыми лекарственными препаратами в офтальмологии являются средства для лечения глаукомы, антибиотики и противовоспалительные агенты [2]. При наличии острого воспалительного процесса в глазу (когда применяются топические антибиотики, противовирусные препараты, стероиды) погружения противопоказаны [11,15,22]. Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид, метазоламид) могут вызывать явления переферической парестезии, клинически похожей на неврологическую форму ДКБ (погружения возможны только через 4-6 нед после начала терапии при отсутствии соответствующей симптоматики). При наличии депрессии, психических расстройств препарат должен быть отменен, дайвинг возможен только после восстановления всех соответствующих функций. Если пациент использует данные препараты, перед погружением необходим контроль общего анализа крови и электролитов сыворотки крови. Тимолол и другие местные бета-адреноблокаторы с осторожностью должны использоваться в холодной воде, в случаях нормального сердечного ритма погружения не противопоказаны, при наличии исходной брадиаритмии перед планированием погружений должна проводится консультация специалиста. Использование дипивефрина не является противопоказаноем к занятием дайвингом. Пациенты, начавшие лечение пилокарпином, должны быть четко обследованы на предмет наличия головной боли, что может симулировать проявления ДКБ после погружения [11].

Гипербарическая оксигенотерапия (ГБО) при патологии органа зрения. ГБО как лечебная методика во многом обязана подводной медицине. На сегодня большинстве стран подводная и гипербарическая медицина являются частями  единого целого. История  широкого клинического использования ГБО насчитывает несколько более сорока лет. К 80-м годам ХХ столетия                   национальными обществами по баротерапии США, Франции, Италии, Японии, Китая и СССР были разработаны обширные списки показаний к ГБО. Чрезмерно широкое использование ГБО и новые научные открытия о патогенном влиянии свободнорадикальных форм кислорода потребовали пересмотра показаний к ГБО. На определенный период времени было приостановлено широкое использование ГБО, когда наиболее вероятно было получение патогенных эффектов лечебной гипероксии в связи с истощением структурного и нарушением регуляторного звеньев антиоксидантной защиты организма. В течение последних лет в развитых странах возобновился интерес к ГБО. Появился целый ряд публикаций, в которых представлен анализ экспериментальных и клинических исследований эффективности ГБО различного уровня доказательности: от мнения отдельных экспертов до мета-анализа контролируемых клинических исследований.  На сегодня показаниями к ГБО при патологии органа зрения являются ДКБ и АГЭ с поражением глаза, окклюзия центральной артерии сетчатки, окулярная и периокулярная газовая гангрена, цереброрино-орбитальный мукормикоз, периорбитальный некротизирующий фасциит, отравление монооксидом углерода с патологией органа зрения, лучевая оптическая нейропатия, лучевой или митомицин-С индуцированный склеральный некроз, осложнения периорбитальной реконструктивной хирургии [2,12].  Дискутабельными показаниями к ГБО остаются ишемическая оптическая нейропатия, ишемическая центральная венозная ретинальная окклюзия, окклюзия ветвей центральной ретинальной артерии с снижением зрения, кистозный макулярный отек, связанный с ретинальной венозной окклюзией, воспалительные (в т.ч. послеоперационные) послеоперационные процессы,  ретинопатия Purtscher, лучевая ретинопатия,  ишемия переднего сегмента, отслойка сетчатки при серповидноклеточной анемии, рефрактерный актиномикотический лакримальный каналиккулит, гангренозная пиодермия орбиты, рефрактерный синегнойный кератит.

Выводы. В настоящее время нет окончательного мнения относительно  глубины, частоты и длительности погружений, при которых возникают/обостряются  изменения в функционировании органа зрения у человека. Общей характерной особенностью воздействия повышенного давления на организм является временный, преходящий, обратимый характер происходящих изменений в функционировании ряда физиологических систем организма. К осложнениям и специфическим заболеваниям, в частности развитию/прогрессированию патологии органа зрения, приводят нарушения правил и режимов спусков под воду, а также недооценка морфофункционального состояния дайвера/водолаза/кессонного рабочего перед погружением. При этом травмы и заболевания органа зрения наиболее часто возникают при многократном воздействии на организм экстремальных факторов подводного погружения, нарушении режимов декомпрессии и техники безопасных спусков. До настоящего времени нет четких доказательств возникновения отсроченных офтальмологических изменений, повреждений различных структур зрительного анализатора при занятиях рекреационным/техническим дайвингом, водолазными работами. Т.о. проблема  фитнесс-дайвинга при офтальмологической патологии, совершенствование/создание специальной оптики для дайверов с патологией органа зрения, разработка методов прогнозирования, диагностики, лечения и профилактики острых и хронических повреждений глаза является комплексной задачей современной офтальмологии/спортивной/профессиональной медицины и пока далека от окончательного решения.

References

1.Salzman GL Fundamentals of hyperbaric physiology / Salzman GL, Kuchuk GA , Gurgenidze AG – L .: Meditsina.– 1979.– 320 p. (in Russian).

2.Ophthalmology: National guidelines / Ed. SE Avetisov, EA Egorov, LK Moshetova, VV Neroev, JP Takhchidi. – M .: GEOTAR-Media, 2008. - 944 p. (in Russian).

3.Smolin VV. Diving slopes and medical care / Smolin  VV, Sokolov GM Pavlov BN – M., Publishing House “Word” .– 2001.– 695 p. (in Russian).

  1. Angulo Bocco M., Spielberg L., Coppens G. et al. Diving-related visual loss in the setting of angioid streaks : report of two cases / M. Angulo Bocco, L. Spielberg, G. Coppens et al.//Retin Cases Brief Rep.–2012.–Vol.6, N3.– P.223-227.
  2. Bennett MH. Ocular tear film bubble counts after recreational compressed air diving / M. Bennett, D. Doolette, N. Heffernan //  Undersea Hyperb Med.– 2001.– Vol.28, N 1.– P.1-7.
  3. Bennett MH. Randomized controlled trials in diving and hyperbaric medicine/ MH Bennett //Undersea Hyperb Med. – 2013.– Vol. 40, N 5.– P.419-438.
  4. Bennett QM. New thoughts on the correction of presbyopia for divers / QM.Bennett // Diving Hyperb Med.– 2008.– Vol. 38, N 2.– P.163-164.

8.Bove A. Diving medicine /A. Bove // Am J Respir Crit Care Med.– 2014.– Vol.189, N 12.– P.1479-1486.

  1. Brown M., Siegel I. Cornea-contact lens interaction in the aquatic environment / M. Brown, I. Siegel // CLAO J.– 1997.– Vol. 23, N 4.– P.237-242.
  2. Butler F. Orbital hemorrhage following face-mask barotraumas /F. Butler, N. Gurney // Undersea Hyperb Med.– 2001.– Vol. 28, N 1.–P.31-34.
  3. Butler F.. Diving and hyperbaric ophthalmology / F. Butler // Surv Ophthalmol.– 1995.– Vol. 39, N 5.– P.347-366.
  4. Butler FK Jr. Hyperbaric oxygen therapy and the eye / FK Jr Butler, C Hagan, H Murphy-Lavoie // Undersea Hyperb Med.– 2008.– Vol. 35, N 5. – P.333-387.
  5. Cooke J. Intraocular pressure and retinal responses of dogs at 45,000 and 80,000 feet / J Cooke  //Aerosp Med.– 1970.– Vol. 41, N 3.– P.283-289.
  6. Cotter J. Soft contact lens testing on fresh water scuba divers /J Cotter // Contact Intraocul Lens Med J.– 1981.– Vol.7, N 4.– P.323-326.
  7. Edmonds C. Diving medicine for scuba divers / Carl Edmonds, Bart McKenzie, John Pennefather, BobThomas.– 2013 5th ed.
  8. Gislén A. On the optical theory of underwater vision in humans /A. Gislén, L.Gislén // J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis. – 2004.–Vol. 21, N 11.– P.2061-2064.
  9. Guo B. Effect of rapid decompression on rat multifocal electroretinogram / B Guo, XJ  Liu, QH Fan, et al. // Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi.– 2010.– Vol. 28, N 9.– P.671-675.
  10. Hexdall E., Butler F.Transient vision loss at depth to presumed barotraumatic optic neuropathy / E. Hexdall, F. Butler //Undersea Hyperb Med. – 2012.– Vol. 39, N 5.– P.911-914.
  11. Holden R. Ocular fundus lesions in sports divers using safe diving practices / R Holden, CD Morsman, CM Lane  // Br J Sports Med.– 1992.– Vol.26, N 2.– P.90-92.
  12. Режим доступа: www.hse.gov.uk/diving/index.htm. – Health and Safety Executive.– Дата обращения 13.03.2015 (for information on the regulatory framework for diving at work, diver training and medical fitness)
  13. https://www.uhms.org/education/credentialing/diving-medicalexaminers.html
  14. Режим доступа: https://www.diversalertnetwork.org/1231.– Divers Alert Network .– Дата обращения 13.03.2015
  15. Huang ET. Refractive change in response to acute hyperbaric stress in refractive surgery patients / ET Huang, MD Twa, DJ Schanzlin, et al. //J Cataract Refract Surg.– 2002.– Vol. 28, N 9.– P.1575-1580.
  16. Ide WW. Central serous chorioretinopathy following hypobaric chamber exposure/ WW Ide // Aviat Space Environ Med.– 2014.– Vol.85, N 10.– P.1053-1055.
  17. Iordanidou V. Choroidal ischemia secondary to a diving injury / V Iordanidou, G Gendron, C Khammari, et al.// Retin Cases Brief Rep.– 2010.– Vol. 4, N 3.– P.262-265.
  18. James PB. Ocular fundus lesions in divers/PB James //Lancet.–1989.– Vol.1, N 8640.– P.731-732.
  19. Kania B. Comparative investigations of changes in the ocular fundus of divers/ B Kania, J Krzyzak // Am J Respir Crit Care Med.– 2014.– Vol.189, N 12.–P.1479-1486.
  20. Keamy J.,Umlas J., Lee Y. Red coral ceratitis / J.Keamy,J.Umlas, Y.Lee  //Cornea.-2000.- Vol.19, N6.- P.859 – 860.
  21. Kelley JS. Visual function in divers at 15 to 26 atmospheres pressure/JS Kelley, PG Burch, ME Bradley// Mil Med.– 1968.– Vol.133, N 10.– P.827-829.
  22. Kent PR. Vision underwater / PR Kent // Am J Optom Arch Am Acad Optom.– 1966.– Vol.43, N 9.– P.553-565.
  23. Kittel V. Observations on the eye of animals with caisson disease / V Kittel, W Schubert//Albrecht Von Graefes Arch Ophthalmol.–1953.–Vol.154, N5.– P.553-560.
  24. Latham E. Diplopia due to mask barotraumas /E Latham E, K van Hoesen, I Grover //J Emerg Med.– 2011.– Vol.41, N 5.– P.486-488.
  25. Lieppman Michael E. Accommodative and convergence insufficiency after decompression sickness / Michael E. Lieppman //Arch Ophthalmol.–1981.–Vol.99, N 3.– P.453-456.
  26. Luria SM. Underwater vision /SM Luria, JA Kinney // Science.– 1970.–Vol.167, N 3924.– P.1454-1461.
  27. Lynch JH. Diving medicine: a review of current evidence/ JH Lynch, AA Bove // J Am Board Fam Med.– 2009.– Vol.22, N 4.– P.399-407.
  28. Macarez R. Long-term effects of iterative diving on visual field, color vision and contrast sensitivity in professional divers/ R Macarez, Y Dordain, M Hugon, et al //J Fr Ophtalmol.– 2005.–Vol.28, N 8.– P.825-831.
  29. Mahon RT. Decompression and decompression sickness / RT Mahon, DP Regis // Compr Physiol.– 2014.– Vol. 4, N 3.– P.1157-1175.
  30. Mehrpour M. Effect of scuba-diving on optic nerve and sheath diameters/M Mehrpour, NS Shams-Hosseini, S Rezaali // Med J Islam Repub Iran.– 2014.– Vol. 28.– P.89.
  31. Mekjavic PJ. Decompression-induced ocular tear film bubbles reflect the process of denitrogenation / PJ Mekjavic, IB Mekjavic // Invest Ophthalmol Vis Sci.– 2007.–Vol. 48, N 8.– P.3756-3760.
  32. Modell MM. Diving and hyperbaric medicine: an undergraduate's experience/ MM Modell// Diving Hyperb Med.– 2014.– Vol.44, N 3.– P.174-175.
  33. Molino A. Ophthalmological problems in underwater medicine /A Molino // Ann Ottalmol Clin Ocul.– 1963.– Vol.89.– P.778-790.
  34. Mоsse P. Underwater contact lenses / P Mоsse // Br J Physiol Opt.– 1964.– Vol.21.– P.250-255.
  35. Muntz WR. Visual resolution under water/ WR Muntz, AD Baddeley, JN Lythgoe // Aerosp Med.– 1974.– Vol. 45, N 1.– P.61-66.
  36. Режим доступа: http://www.ndc.noaa.gov/pdfs/NOAA_Medical_Standards_Procedures_Manual.pdf.– NOAA Diving Medical Standards and Procedures. Manual.– 2010.– Дата обращения: 13.03.2015.
  37. Ostachowicz MZ. History of the ophthalmological investigations in decompression sickness / MZ Ostachowicz // Bull Inst Marit Trop Med Gdynia.– 1987.– Vol. 38, N 3-4.– P.207-209.
  38. Parsons JT. Retinal angiography: noninvasive, real-time bubble assessment from the ocular fundus /JT Parsons, CR Smith, J Zhu, BD Spiess  // Undersea Hyperb Med.– 2009.–  Vol. 36, N 3.– P.169-181.
  39. Pascolini D. Global esti